2024年3月18日9时许,位于黄岛街道青岛华晟集装箱服务有限公司场地内,工人现场组织拆除遮雨棚伸缩框过程中发生一起物体打击事故,造成1人受伤,后经抢救无效于3月25日死亡,直接经济损失约161万元。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第349号令)的有关规定,区应急管理局牵头成立了由开发区公安分局、区总工会、黄岛街道办事处等部门和单位组成的黄岛区人民政府事故调查组,并邀请区纪检监察机关派员参与讨论研究。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定,该起事故是一起因现场盲目组织拆除作业、安全防护措施缺失而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1.事故发生场地承租单位
青岛华晟集装箱服务有限公司(以下简称“华晟公司”),类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码为91370211mad7m1em9e,法定代表人为曹文鑫,注册资本为壹拾万元整,成立日期为2023年12月21日,注册地址为中国(山东)自由贸易试验区青岛片区黄河东路127号瑞源广场335号,经营范围为集装箱制造、金属制品修理等。
2.事故发生场地出租单位
青岛元博罐式设备有限公司(以下简称“元博公司”),类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码为91370220ma7m0fkh72,法定代表人为匡新林,注册资本为500万元,成立日期为2022年4月20日,注册地址为中国(山东)自由贸易试验区青岛片区黄河东路127号瑞源广场333室,经营范围为集装箱销售等。
3.有关人员情况
姜章元,34岁,河北邯郸人,自由职业者,未注册生产经营单位,2010年起在黄岛区从事钢结构安装等工作,之前与华晟公司主要负责人范志贤有业务往来。
田维民、侯文廷、阮学辉系姜章元临时招来,华晟公司主要负责人范志贤与姜章元口头约定,由华晟公司以400元/人/日的标准支付给姜章元费用。华晟公司与姜章元未签订书面合同,至事发时也未进行过实际安装费用的结算。
(二)场地租赁及遮雨棚制作安装情况
1.2024年1月,元博公司(甲方)与华晟公司(乙方)签订《场地租赁合同》,双方约定将甲方坐落于茂山路868号院内、占地18亩的场地租赁给乙方使用,用于集装箱维修。甲方提供乙方现场工作所需的办公用集装箱、堆高机、大小叉车、防雨设施材料,租赁期限自2024年1月15日至2025年1月14日。
2.为便于后期集装箱维修方便,经协商在华晟公司场地内新建遮雨棚,费用由元博公司承担,华晟公司具体负责验收安装工作。华晟公司又委托姜章元负责洽谈采购业务,最终确定从山东创新户外用品有限公司采购伸缩式遮雨棚。2024年2月,山东创新户外用品有限公司(供方)与元博公司签订《伸缩式遮雨棚制作安装协议》,双方约定由需方自己安装固定,由供方派一名技术员免费指导安装。
(二)安全管理情况
1.企业安全管理情况
华晟公司由曹文鑫、范志贤各出资50%成立,于2023年12月21日登记注册,至事发时尚未正式投产。公司现有员工3人,法定代表人曹文鑫负责市场管理;股东范志贤负责技术管理,系公司实际负责人;张自星系华晟公司堆高机司机。
华晟公司制定了危险作业管理制度、相关方及外用工(单位)管理制度、隐患排查治理制度等,制定了叉车安全操作规程等,编制了作业活动风险分级管控清单和现场类隐患排查项目清单,识别出高处作业风险点,明确了包括工作人员必须戴安全帽、系好安全带、安全带高挂低用等管控措施。
华晟公司未制定遮雨棚安拆施工方案和安全措施,现场施工无序,安全检查缺失;安全风险分级管控制度、相关方及外用工(单位)管理制度落实不到位,未对姜章元、田维民等外来人员进行安全教育培训和风险告知,且未给作业人员配备安全带、安全帽等劳动防护用品。
2.政府部门安全管理情况
2024年1月26日,黄岛街道办事处巡查中发现华晟公司并纳入监管,2月1日、2月26日日常巡查中发现华晟公司均未开展生产经营活动。自纳入监管以来,先后向华晟公司下发《关于加强2024年春节期间停工停产和复工复产企业安全管理工作的通知》《安全生产开工第一课》《复工复产九项安全提醒》等相关工作提醒及组织召开本质安全提升培训会议,并督促落实。
(三)事故发生经过
2024年3月11日,山东创新户外用品有限公司将遮雨棚运送至华晟公司场地内,范志贤联系姜章元前来验货,要求其安排人员组织安装。
3月12日起,姜章元带领田维民、阮学辉、侯文廷进场施工,施工活动持续到3月13日16时许,直至黄岛街道综合行政执法中队日常巡检时发现该遮雨棚涉嫌违建,要求立即停止违法行为,恢复原状。姜章元立即告知范志贤,范志贤要求暂停施工,后续施工时间等待通知。
3月16日晚,范志贤电话告知姜章元安排人员拆除遮雨棚。3月17日现场风力较大暂停施工。3月18日8时许,姜章元与田维民俩人到达现场站在集装箱上开始拆除作业,先使用扳手拆除可移动固定框与伸缩框之间的连接螺栓。同时,范志贤安排公司堆高机司机张自星予以配合,拆除过程中堆高机举升一空集装箱在下方作为支撑,待连接螺栓全部拆除后使用堆高机移走东侧可移动固定框。
姜章元与田维民继续拆除伸缩框脚轮螺栓及伸缩框与西侧固定框之间的连接螺栓,期间堆高机返回但未举升,堆高机司机离开现场去公司大门处打扫卫生。两人拆除至仅剩两根斜拉杆,姜章元呼喊堆高机司机张自星举升但无应答。两人因害怕遮雨棚倾倒,移步至西侧集装箱两端(田维民站在南侧,姜章元站在北侧),计划堆高机到位后再拆除剩余螺母。9时许,姜章元抽烟时感到背部突然受到撞击,回头查看发现伸缩框朝西倾倒且掉落在下方堆高机上,此时田维民已摔落至地面,面朝上,头部流血。
( 四)事故现场情况
现场可见4组集装箱,每组集装箱2层,集装箱摆放呈u型,西侧2组集装箱组成一列,呈南北向放置,南北各1组集装箱呈东西向放置。事发遮雨棚放置在集装箱上,南北向宽度为23.6米,东西向展开长度为12米,中间棚顶高度为2.47米,两侧边缘高度为1.7米。遮雨棚整体分为三部分,从东向西分别为可移动固定框、伸缩框、不可移动固定框,框与框之间斜拉杆连接。
伸缩框由10组结构件组成,结构件间由剪刀架连接,伸缩结构的滑动轨道放置在南北两组的集装箱上。伸缩框东侧一端为移动端,配备有电机,牵引伸缩框实现遮雨棚展开及收缩功能。现场不可移动固定框南侧立柱上残留一弯曲连接杆(剪刀架一部分)及一连接环,连接杆未见螺母,连接环螺栓扭曲损坏,南侧集装箱上可见一弯曲斜拉杆。
(五)人员伤亡和直接经济损失
此次事故共造成1人死亡,直接经济损失约161万元,主要用于善后处理及事故赔偿。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
9时许,姜章元发现田维民受伤后,立即拨打了120急救电话,并在场地内大声呼喊寻求帮助,范志贤听到喊声后立即前往查看,并到公司门口处引导120救护车辆。
西海岸新区管委总值班室接120信息报告后,按程序通知开发区公安分局、区应急管理局、黄岛街道办事处等政府部门和单位,各部门、单位相关负责人和工作人员立即赶赴现场进行处置。华晟公司主要负责人范志贤现场向区应急管理局报告了事故情况,涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。
(二)事故现场应急处置情况
接报后,政府各部门和单位按职责进行应急处置,做好现场保护、勘查和证据收集工作,现场无次生事故灾害或险情。华晟公司第一时间组织救援,将伤者田维民及时送往医院救治,救治及时、善后处置妥当,未造成不良社会影响。
(三)医疗救治和善后情况
田维民于2024年3月18日9时57分许被收入青岛大学附属医院黄岛院区急诊外科治疗,初诊为坠落伤、截瘫等。3月25日9时16分许,出现心率快等症状,后续检查发现腹腔积血积液增多、盆腔积血增多等;11时24分许,病情危重;13时31分许,呼吸循环衰竭、呼吸心跳突停即予心肺复苏;16时11分许,无自主生命体征,宣布临床死亡。
华晟公司与姜章元能够妥善做好死者善后和家属安抚工作,至3月30日赔偿工作完成,未造成不良社会影响。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,青岛西海岸新区各政府部门及涉事相关企业均组织开展现场救援和善后处置工作,履行了应急处置责任。
三、事故原因分析
(一)直接原因
遮雨棚伸缩框与西侧固定框间的连接螺栓被拆除后,伸缩框在自身重力等原因影响下处于不稳定状态继而发生倾覆,田维民被伸缩框砸中后坠落至地面,后经救治无效死亡。
(二)间接原因
华晟公司未制定遮雨棚安拆施工方案和安全措施,现场施工无序,安全检查缺失;安全风险分级管控制度、相关方及外用工(单位)管理制度落实不到位,未对田维民、姜章元进行安全教育培训和风险告知,且未给作业人员配备安全带、安全帽等劳动防护用品。
四、事故责任认定和处理建议
(一)行政处罚建议
1.华晟公司
未落实企业安全生产主体责任,对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,对其作出罚款人民币五十万元以上七十万元以下的行政处罚。
2.范志贤,群众,华晟公司主要负责人
未正确履行主要负责人安全生产管理职责,未组织制定遮雨棚安拆施工方案和安全措施;对施工现场安全生产检查缺失。对事故的发生负有重要领导责任,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。
(二)其他处理建议
责成华晟公司按照公司规定对姜章元进行处理,处理结果于收到调查报告30日内报送至黄岛区安委会办公室备案。
五、事故防范和整改措施建议
(一)华晟公司
要以对人民生命安全高度负责任的态度抓好当前安全生产工作,主要负责人要亲自抓、认真管、仔细做,配齐配强安全管理人员。针对公司起步期修建拆活动频繁的实际情况,要认真落实安全风险分级管控制度,风险点识别要全面,管控措施制定要得当,责任分解到人,把好现场管理关。落实好安全生产教育培训制度,努力提升从业人员岗位安全操作技能,利用班前会等活动,常态化开展警示教育,营造出“人人要安全”的良好氛围。
(二)黄岛街道办事处
要深度剖析企业在事故中暴露出的安全管理问题,召开一次警示教育现场会,以点带面,举一反三,高效推动辖区企业安全管理水平稳步提升。采取提前告知、备案等多样化手段,多部门联合狠抓违建拆除、房屋修缮等临时性作业的现场安全管理,督促企业落实好主体责任,切实推动区域安全生产形势稳定向好。